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Hernia de disco indemnizable

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Los problemas de definición de hernia de disco no resueltos por la Medicina, han sido trasladados a los foros judiciales en los cuales se demanda una indemnización por esta afección.

El concepto de hernia de disco debe ser examinado a la luz de otros conceptos, debido a criterios médicos erróneos sobre su etiología, fisiopatología, lingüística e interpretación de imagen a los fines de llegar a una interpretación correcta y concreta del problema de hernia de disco que se plantea a nivel judicial.

 

Por Dr. Antonio Paolasso
Especialista de Medicina del Trabajo
Lic. En Comunicación Social

1) Anatomía y Semántica
En primer lugar analizaremos, desde el punto de vista lingüístico el concepto de hernia de disco comenzando por el mismo concepto de hernia que es el de “tumor formado por la salida o dislocación de un órgano o parte del mismo a través de una abertura natural o accidental” (Diccionario Médico Salvat). Para poder aplicar este concepto general al caso particular de una hernia de disco, obligadamente deberemos repasar la anatomía del mismo para poder entender por qué hay equívocos en su definición, por parte de algunos médicos.

El disco intervertebral es una unidad anatómica que consta de dos partes
fundamentales: el núcleo pulposo con el anillo y dos láminas cartilaginosas accesorias unidas a los cuerpos vertebrales. El núcleo pulposo está colocado en el medio del disco, en forma excéntrica, generalmente cerca de la parte posterior del disco, rodeado por el anillo.

Muchos médicos plantean que como hernia es la salida de un órgano de su ubicación natural a través de un agujero o abertura natural o traumática, la hernia discal es sólo tal cuando el núcleo pulposo se desliza a través de la ruptura previa del anillo. Pero omiten que el anillo es una parte de la anatomía del disco.

En realidad y semánticamente, este abombamiento y/o protrusión sería la verdadera hernia de disco en sí, pues todo el disco sale de su ubicación normal para proyectarse hacia una abertura natural: el canal medular o canal espinal.

Cuando se proyecta hacia arriba o hacia abajo socava al cuerpo vertebral y produce una abertura traumática conformando la hernia de Schmorl (hernia de disco superior e inferior). El desplazamiento posterior del disco le hace penetrar en el canal espinal o medular y puede, o no, comprimir la medula espinal (hernia de disco posterior).
El desplazamiento o extrusión del núcleo pulposo es el comienzo de la hernia de disco, y esto es lo que da pie a la confusión de hernia del núcleo pulposo con hernia de disco, desacierto semántico que luego explicaremos. Lo que realmente ocurre es que al desplazarse el núcleo pulposo hacia el anillo empuja a éste y disloca a todo el disco fuera de su lugar natural.

El planteamiento lingüístico es oportuno debido a que el problema medicolegal reside en que los traumatólogos y algunos intérpretes de imágenes sólo consideran como hernia discal a la rotura o desgarro del anillo fibroso y la salida del núcleo pulposo por rotura del ligamento longitudinal (extrusión). Pero esto acarrea un punto polémico cuando existe el cuadro que siendo una verdadera extrusión del núcleo pulposo que no atraviesa el ligamento longitudinal, desplaza todo el disco que presiona sobre dicho ligamento y se manifiesta por imágenes como un mero prolapso o protrusión (abombamiento), que se proyecta hacia uno de los canales naturales (medulares o neurales), e invade el canal medular o canal neural y provoca algún grado de dolor.

Es de notar que la imagen captada por la RMN, en este caso, no es del núcleo pulposo en sí, sino del desplazamiento del disco que abomba o protruye sobre la cavidad de los canales vertebrales. Si el disco no se sale de la línea que marca el ligamento longitudinal, no habrá imagen neta de hernia de disco y éste es el punto de controversia porque la mera protrusión o abombamiento, a pesar de ocupar algo al canal neural o medular, el médico de imágenes no la interpreta como hernia de disco.

No obstante, la incapacidad que determina una discopatía es por dolor además del daño anatómico del disco.

El nombre, palabra o término se ha creado lingüísticamente para expresar un determinado fenómeno y no debe ser cambiado lo denotativo que siempre tiene más peso que lo connotativo. En síntesis la hernia de disco comienza con la ruptura del anillo fibroso que permite el desplazamiento del núcleo pulposo. De ahí que hernia de disco es: la protrusión del núcleo pulposo a través del anillo fibroso y el posterior desplazamiento de todo el disco hacia una cavidad natural o hacia una cavidad traumática (hernia de Schmorl).

2) Osteofitos o "picos de loro"
La acción del disco sobre el cuerpo vertebral también es notoria cuando se desplaza hacia delante, pues no va hacia la cavidad abdominal sino que presiona sobre el borde anterior de los cuerpos vertebrales y comienza a deformarlos hasta formar los osteofitos. Esto se debe a la degeneración del cartílago que se encuentra en las caras superiores e inferiores de cada cuerpo y da lugar a la espondiloartrosis que deforma el hueso subcondral y lo proyecta hacia delante y abajo constituyendo el osteofito que con la imagen de la otra carilla articular del cuerpo vertebral que subyacen, configuran el llamado “pico de loro”. El proceso se denomina espondilosis deformante. Esta espondilosis constituye la fase inicial del proceso de espondiloartrosis que se hace franca con la presencia de osteofitos.

Cuando hay desplazamiento lateral del disco, cae al canal neural y constituyen las hernias laterales que suelen comprimir las raíces de los nervios.

3) Importancia Médico Legal
Entonces, se debe aceptar que hernia de disco es toda dislocación del disco completo, ya sea como protrusión (abombamiento), prolapso o extrusión, porque a los efectos médicolegales lo que invalida es el dolor y éste se debe a un problema del disco o discopatía que puede ser la dislocación del disco.
El problema reside en la graduación del desplazamiento. Un des
plazamiento incipiente es el abombamiento o protrusión (hernia insinuada), un grado intermedio es el prolapso (hernia evidente) y el más grave porque implica la salida del núcleo pulposo es la extrusión (enucleación del núcleo pulposo) que se introduce directamente y fuera del disco en el canal medular. Si se desprende se llega a la fase final de la hernia que es el secuestro.

Hasta ahora se ha hablado que la hernia del disco produce dolor sólo porque comprime la médula o una raíz nerviosa. Pero en la hernia posterior, la salida hacia el canal raquídeo o medular puede tener dos efectos según el grado de abombamiento (protrusión) o de prolapso:

  • Si es un abombamiento simple dentro del canal medular modifica sólo la tensión del líquido raquídeo
  • O si hace impronta como protrusión o extrusión comprime la medula

Ambos casos originan el dolor y la limitación funcional sin afectar las raíces nerviosas. Esto explica el dolor que no tiene expresión electromiográfica y constituye una mera lumbalgia por discopatía herniaria. Lo que constituye un verdadero problema médico legal, porque no se puede evidenciar a la luz de los estudios realizados.

La salida hacia el canal neural comprime las raíces y también provoca dolor y gran limitación funcional pero acá es una lumbociatalgia por hernia discal porque compromete al ciático y otros nervios periféricos que nacen en las raíces comprimidas o irritadas.

4) Mecanismo de acción
Guntin y colaboradores establecen diferentes mecanismos, que en casos traumáticos extremos pueden generar fractura y luxación de la columna vertebral, los cuales se deberían a una “fuerza que determina movimientos bruscos de flexión, extensión, inclinación, lateralización o rotación de la columna vertebral, más allá de límites normales a lo que se suman fuerzas violentas axiales”. Los mecanismos principales que este autor menciona y que se deberían a la fuerza realizada, son: flexión, flexo-rotación, extensión y compresión axial.

Los mecanismos de flexión afectan principalmente al segmento toracolumbar y puede acompañarse de fracturas y/o rupturas ligamentosas. Cailliet distingue dos mecanismos: flexión crónica y flexión aguda. La flexión crónica se debe a posturas viciosas ocupacionales repetidas. La flexión aguda sería por accidentes o acción de fuerzas bruscas. En ambos casos, el resultado es un dolor crónico y las radiografías no sirven como método de diagnósticos porque los tejidos blandos afectados no son captados radiológicamente.

Uno de los mecanismos de lesión de la columna dorsal son las luxaciones por flexión forzada simple con compresión discreta de los cuerpos vertebrales. Se producen en forma accidental cuando el afectado no está preparado (lo toma en forma sorpresiva) y no puede resistirla (por la rapidez o carácter de lesión accidental súbita).

La violencia actúa sobre los cuerpos vertebrales, éstos son proyectados al interior de su propia sustancia (aplastamiento) produciendo deformidad en cuña (acuñamiento) de las mitades anteriores del cuerpo vertebral. Es una lesión estable.

Las lesiones leves no tienen expresión radiológica. El mecanismo por compresión axial ocurre cuando hay caída de pie o de cabeza y afecta principalmente a la columna cervical y lumbar. Los ligamentos quedan indemnes pero puede haber estallido del cuerpo vertebral, con desplazamiento o no de fragmentos óseos, los que pueden incrustarse en la medula. La compresión axial actúa, asimismo, cuando se está sentado mucho tiempo en posición viciosa.

En los traumatismos vertebrales violentos hay que distinguir entre conmoción y contusión vertebral. Puede acompañarse de sección parcial o total de medula o sólo puede provocar compresión radicular con síndromes radiculares en casos menos graves. En la conmoción vertebral, menos grave que la contusión, sólo hay desplazamiento brusco del LCR con modificación tensional importante y puede causar alteraciones funcionales graves como parálisis o muerte. Se diferencia de la contusión vertebral por la histopatología y la evolución.

5) Mecanismo Traumáticos
Los conceptos actuales sobre secuelas de los traumatismos vertebrales han modificado, con los nuevos estudios epidemiológicos y experimentales, los clásicos conocimientos de la traumatología o patología de la columna vertebral, incorporando al traumatismo laboral relacionado con el trabajo u ocupación. La Medicina del Trabajo, además de los ya conocidos riesgos físicos y accidentes que afectaban a la columna vertebral, categorizados por caídas, golpes, contusiones, choques, conmociones o esfuerzo físico inadecuado, hoy incorpora los riesgos ergonómicos, tales como: esfuerzo físico intenso, levantamiento y transporte manual de pesos, exigencias de posturas inadecuadas, jornadas de trabajo prolongadas, otros distrés físicos, etc.

En casos graves, cuando el trabajo es muy intenso, provoca gran tracción que causa estiramiento de tejidos periarticulares (ligamentos y cápsulas) llegando a una gran distensión de los mismos con esguince o subluxación. Estas modificaciones de la columna encontradas por estos autores, son funcionales y al principio son flexibles o modificables, pero con el tiempo o la persistencia de la causa, pueden volverse rígidas o inmodificables.
Todos estos mecanismos son causa de fractura, ruptura y otras lesiones que comprometen la integridad del anillo fibroso, lo que permite el posterior desplazamiento del núcleo pulposo y la dislocación discal.

Las fibras anulares del disco, permiten la flexión y la extensión, pero no toleran la rotación excesiva, en cuyo caso se desgarran. Dado que las fibras anulares de la periferia del disco son sensibles, aparece dolor en el momento del desgarro. El traumatismo del disco provoca herniación la cual puede ser hacia el canal medular y producir compresión de raíces nerviosas con su cohorte sintomática dolorosa, sensitiva y refleja, llegando en ocasiones a la parálisis de los segmentos inervados por la correspondiente vía nerviosa.

Otra prueba indirecta de que el traumatismo es la causa y no la concausa de la hernia discal es que las hernias discales postraumáticas han sido incluidas en los baremos y tablas de evaluación algunas muy notables como la del Dr. Basile y la legislación laboral reconoce en la Tabla de la ley 24557, Dcto. 659/96 la inclusión de hernias discales inoperables y las operadas con secuelas y sin secuelas, como secuelas de traumatismos.
6) Teorías de la degeneración discal no comprobadas
Es común en las ciencias médicas formular hipótesis sobre los mecanismos etiopatogénicos cuando no se conocen los mismos. Generalmente, estas hipótesis se basan en analogías con otros experimentos ciertos, usando el principio de que “una verdad a medias, es una verdad creída cierta”.
Hoy, la ciencia médica, respaldada en investigaciones multicéntricas ciertas y no especulativas, con estudios prospectivos y seguidos paso a paso en cada proceso, ha demostrado que el uso mecánico de las articulaciones es la causa principal de su desgaste y patología, más que otros factores genéticos o congénitos o de predisposición familiar.

Las distrofias discales tempranas acompañan a enfermedades sistémicas hereditarias con un fuerte componente genético. Las personas normales no presentan degeneración discal congénita ni en edades tempranas. Los adultos jóvenes que van entre los 20 años de edad hasta los 30 años, si poseen alguna degeneración o distrofia discal, con una buena anamnesis es posible averiguar si han estado sometido a esfuerzos o presiones sobre su columna, por posiciones viciosas, sobrepeso o esfuerzos tempranos (profesiones o trabajos que demandan un uso abusivo de la columna vertebral) o el antecedente cierto de un traumatismo vertebral. El porcentaje real estadístico comprobado para los trastornos discales en el período etario joven (20 a 30 años de edad) es muy bajo para pensar en una enfermedad sistémica o en el “efecto envejecimiento”.

De igual modo, el hallazgo de discopatías en la franja etaria que va desde los 30 a los 50 años de edad, el más alto porcentaje se debe a traumatismos o microtraumatismos debidamente comprobados. En otros casos hay factores ponderales como el sobrepeso, un exceso de vida sedentaria o la realización de determinados deportes que influyen en la mecánica discal y vertebral (tenis, paddle, atletismo, etc.), o exceso en estaciones bípedas prolongadas con curvamiento exagerado o forzado hacia delante (posición de cantantes líricos o “posición de tenor”) o curvamiento forzado hacia atrás (posición de algunas mujeres para evitar el resalto de senos).

Ninguno de los autores que hablan de estos fenómenos degenerativos en el hombre, han presentado una casuística predominante y clara que demuestre fehacientemente las hipótesis de degeneración sin traumatismo, las cuales son más supuestas que probadas. Hasta tanto no se demuestre con varios estudios multicéntricos en hombres que la degeneración discal es ajena a los traumatismos, hay que aceptar el peso de las estadísticas empíricas que muestran en una amplia casuística que las discopatías y hernias de discos emergen tras un hecho traumático y se manifiestan como secuelas postraumáticas.

7) Argumento inválido
No hay descriptas malformaciones congénitas como hernias discales, ni genes productores de hernias ni cromosomopatías hereditarias. No hay infecciones ni otros factores etiológicos que produzcan hernias de discos, salvo los factores traumáticos, ya sea bajo la forma de macrotraumatismos (traumatismo directo y único) o microtraumatismos (pequeños traumatismos repetitivos).
Prueba de ello es que las hernias discales en sí y las discopatías en general, son patrimonio de la Traumatología y por el dolor o daño de raíces nerviosas de la Neurología. Pero ni la Medicina Interna ni la Reumatología describen ninguna enfermedad degenerativa de discos intervertebrales. “La degeneración discal es un signo, no es síndrome y mucho menos enfermedad”.

Hasta ahora, las causas más conocidas de las hernias discales son las traumáticas y así se expresan en todos los casos que litigan por discopatía y hernias discales, en las cuales el nexo de causalidad es un accidente o el trabajo en si mismo. En los ancianos no hay hernias sino deshidratación y esto causa el achicamiento del disco pero no su protrusión ni prolapso, sólo disminuye el espacio intervertebral.

Por lo tanto, es inválido el argumento esgrimido por ART y Comisiones Médicas en el sentido de que las hernias de discos y discopatías son enfermedades degenerativas inculpables. Si persisten en su criterio deben indicar las causas específicas que sustentan ese aserto, en especial, en cada caso individual en que se dictamina. La falta de explicaciones etiológicas (causales) es una prueba directa de la falacia de la “enfermedad degenerativa”. El proceso degenerativo es una secuela no una entidad nosológica en sí, consecutivo al traumatismo.

Bibliografía:
• SALUD OCUPACIONAL, 1996. José Cibeira
• CERVICOBRAQUIALGIAS. ENFERMEDAD POR MICROTRAUMA, Editorial Panamericana, Bs. As. 2001
• Addison CLINICAL JOURNAL OF PAIN, 1985. García Pagliaro y col.
• Lesiones de la columna vertebral
• ENCUENTRO NACIONAL DE ACTUALIZACIÓN PROFESIONAL, Corrientes, setiembre 1981
• VALORACIÓN MÉDICA DEL DAÑO CORPORAL, Editorial Masson: 129, España, 1996

 

Dos procesos
En síntesis, habría dos procesos bien definidos en los que se ha dado en llamarles hernia de disco:
1) El primer proceso que es la hernia del núcleo pulposo a través de un agujero traumático del anillo fibroso (hernia del núcleo pulposo intradiscal).
2) El segundo proceso es que la herniación del núcleo pulposo determina el desplazamiento del disco completo hacia una cavidad natural o traumática (hernia de disco propiamente dicha). Si la hernia del disco pulposo no dislocara al disco fuera del espacio intervertebral, no habría imagen de abombamiento o protrusión y tampoco dolor.


Tipos de hernias discales
En síntesis: una hernia de disco consiste en el desplazamiento del disco tanto hacia la parte superior, la inferior, la anterior o la posterior.

Las formas de desplazamiento son como:
Protrusión o abombamiento del núcleo pulposo. Se produce hacia la parte más debilitada del anillo fibroso, generalmente en dirección posterior o posterolateral. Esto provoca el desplazamiento total del disco y da la imagen en los estudios.
Prolapso. Ruptura del núcleo pulposo a través del anillo fibroso, pero sin atravesar el ligamento longitudinal anterior o posterior. También provoca el desplazamiento total del disco y da una imagen neta de hernia en los estudios. Es el estadio que suele diagnosticarse como hernia discal en algunas RMN.
Extrusión. El núcleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y el ligamento longitudinal, generalmente el posterior. Acá hay hernia total del núcleo pulposo y del disco en sí.
Secuestro. Es la ruptura total del segmento extruido, el que se separa del resto del disco, ocasionalmente con desplazamiento del fragmento libre al canal espinal.



Texto de los informes de estudios por imágenes (RMN-TAC)
Los estudios por imágenes deben informar objetivamente y describir la imagen que se encuentra y no deducir ni interpretar causas (decir que son normales, que se deben a envejecimiento o que son procesos degenerativos). Las imágenes hablan de formas y figuras, pero no analizan bioquímicamente el contenido para afirmar que es una degeneración. Son alteraciones de formas y nada más.
Se debe afirmar que hay discopatías con o sin protrusión o disminuidas de tamaño y punto. El agregado de degenerativas, protrusiones que no conforman hernias de discos, deshidratación etc. son apreciaciones conceptuales que no surgen de las imágenes observadas y que perjudican a la interpretación posterior del estudio, el cual debe hacerla el profesional que pide el estudio y lo interpreta a la luz de los hechos que llevan a la consulta y la cronología de la aparición de la patología.